RCA بخشی از فرایند بهبود ایمنی و کیفیت است.
تعريف علل سطحي (تاثيرگذار )و علل سببي (علي)
Pyramid هرم حوادث: هرمي است كه حوادث مهم (Major) با تعداد كمتر در راس و حوادث جزئي تر به تعداد بيشتر در قاعدة آن قراردارند .
سطوح علت : علت پايه Cause Basic - Root cause
علت غير مستقيم Indirect cause - Surface Cause
علت مستقيم Direct cause
5 فاز انجام مراحل تجزيه و تحليل علل ريشه اي حوادث
Barrier Analysis تجزيه وتحليل موانع
نمودار E & CF : زنجيره رويداد EVENT LINE - زنجيره شرايط CONDITION LINE
اصول ترسيم نمودارها ي توالي Chart Forma
شروع فرایند RCA
تشکیل تیم / تعریف رویداد( تعریف حادثه مهمترین قسمت RCA است)
جمع آوری و نگاشت (بازنمایی) یا ثبت اطلاعات / شناسایی مسائل
تحلیل اطلاعات / ارائه راه حل ها و برنامه عملیاتی / نوشتن گزارش تحقیق
نمودار استخوان ماهی Fish bone : مسالهCDP یا SDP مورد نظر
در تیغه های اصلی :
گروه های مختلف عوامل دخیل در حادثه/ رویداد contributory factors
در هر تیغه کوچک : علل ویژه مشخص شده برای هر دسته بندی ثبت می شود ودلایل ریز تری مطرح می گردد