تجزيه و تحليل علل ريشه اي حوادث   Root Cause Analysis - RCA

RCA بخشی از فرایند بهبود ایمنی و کیفیت است.

تعريف علل سطحي (تاثيرگذار )و علل سببي (علي)

  Pyramid هرم حوادث: هرمي است كه حوادث مهم (Major) با تعداد كمتر در راس  و حوادث جزئي تر به تعداد بيشتر در قاعدة آن قراردارند .

سطوح علت : علت پايه  Cause Basic -  Root cause  

 علت غير مستقيم     Indirect cause - Surface Cause

علت مستقيم Direct cause 

5 فاز انجام مراحل تجزيه و تحليل علل ريشه اي حوادث

Barrier Analysis   تجزيه وتحليل موانع

 نمودار   E & CF  :   زنجيره رويداد  EVENT LINE   -  زنجيره شرايط   CONDITION LINE

اصول ترسيم نمودارها ي توالي Chart Forma

شروع فرایند RCA

تشکیل تیم / تعریف رویداد( تعریف حادثه مهمترین قسمت RCA است)

جمع آوری و نگاشت (بازنمایی) یا ثبت اطلاعات / شناسایی مسائل

تحلیل اطلاعات / ارائه راه حل ها و برنامه عملیاتی / نوشتن گزارش تحقیق

نمودار استخوان ماهی Fish bone : مسالهCDP یا   SDP مورد نظر

در تیغه های اصلی :

گروه های مختلف عوامل دخیل در حادثه/ رویداد contributory factors 

در هر تیغه کوچک : علل ویژه مشخص شده برای هر دسته بندی ثبت می شود ودلایل ریز تری مطرح می گردد